SURAT KUASA POTONG GAJI dan

PERNYATAAN BENDAHARA GAJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                  : ……………………………………………………………

NIP/No. Pokok Pegawai         : ……………………………………………………………

Instansi Dinas / Kantor          : ……………………………………………………………

Golongan / Pangkat               : ……………………………………………………………

“Selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI KUASA”

Bahwa demi kelancaran pembayaran serta untuk pelunasan kewajiban kepada Bank …………………, maka dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitulasi kepada :

Nama Lengkap                     : ……………………………………………………………

NIP/No. Pokok Pegawai         : ……………………………………………………………

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku bendaharawan/pembayar Gaji Pegawai ………………………………………………………..

“Selanjutnya  disebut sebagai “PENERIMA KUASA”

PENERIMA KUASA menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam rangka kewajiban “PEMBERI KUASA” kepada Bank ………………………….. berupa pembayaran angsuran hutang pokok berikut margin dan seluruh denda tunggakan atas fasilitas pembiayaan yang diterima “PEMBERI KUASA”, kami bersedia dan bertanggung jawab : —————————

——————————————————K H U S U S——————————————————-

Untuk melakukan :

1. Pemotongan Gaji dan/atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan PEMBERI KUASA pada Instansi PEMBERI KUASA bekerja, setiap bulan sebesar Rp ……………………………………. (………………………………………………………) guna pembayaran angsuran hutang pokok berikut margin, atas fasilitas pembiayaan yang telah pemberi kuasa terima dari PT. Bank ……………………………………………….
2. Pemotongan Gaji dan/atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan PEMBERI KUASA pada instansi/dinas PEMBERI KUASA bekerja, guna pembayaran denda serta biaya-biaya lainnya yang timbul sehubungan dengan fasilitas pembiayaan yang telah PEMBERI KUASA terima dari Bank ……………………………………………….
3. Pemotongan dari pendapatan atau pun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa terkecuali, yang menjadi hak dan yang akan diterima PEMBERI KUASA, apabila di kemudian hari PEMBERI KUASA berhenti, diberhentikan atau meninggal dunia, untuk pelunasan seluruh hutang pokok, margin serta biaya-biaya lainnya yang terkait dengan fasilitas pembiayaan yang telah PEMBERI KUASA terima dari PT. …………………………………….
4. Penyetoran sejumlah uang dimaksud pada butir (1) diatas pada rekening nomor : ………………………. Yang ada pada Bank ………………………… sebagai pembayaran angsuran pokok, margin dan biaya-biaya lain yang menjadi kewajiban PEMBERI KUASA.

Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang ditentukan Pasal 1813 KUH Perdata, melainkan hanya akan berakhir apabila jumlah hutang pokok berikut margin dan denda tunggakan atas fasilitas pembiayaan yang Pemberi Kuasa terima telah dinyatakan lunas oleh Bank ……………………………..

Demikian pernyataan dan kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                             (kota Setempat), tanggal / bulan / tahun

PENERIMA KUASA                                                    PEMBERI KUASA

Bendahara Gaji         

( ……………………. )                                                   ( ……………………. )

Mengetahui

Atasan langsung

( ……………………. )