Contoh Surat

Surat Permohonan Izin Gangguan (HO)

October 17, 2019

CONTOH SURAT PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO)

Surat Izin Gangguan atau yang biasa disebut HO (Hinderordonnantie) adalah surat keterangan yang menyatakan tidak adanya keberatan dan gangguan oleh pihak tetangga / masyarakat sekitar atas lokasi usaha yang anda dijalankan karena kegiatan usaha di tempat anda.

Dalam pengurusan Surat Permohonan HO / Izin Gangguan diperlukan persetujuan dari masyarakat sekitar. Proses pertama yang harus dilakukan adalah meminta persetujuan oleh warga setempat lokasi usaha anda. Dalam izin tersebut haruslah dilengkapi dengan tanda tangan dan juga fotokopi KTP tetangga warga sekitar lokasi anda.

Berikut adalah Contoh Surat Permohonan Izin Gangguan HO

SURAT PERMOHONAN IZIN UNDANG-UNDANG GANGGUAN (HO)

                                                                                     Kepada

                                                                                     Yth.  Bupati ………………………………

Nomor       :                                                                    Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal

Lampiran  : 1 (satu) Rangkap                                            dan Perizinan Terpadu Satu Pintu

Perihal      : Mohon Izin Undang-Undang                       (DPM&PTSP) Kab. ……………….

                   Gangguan (HO)                                           Di –

                                                                                                     T e m p a t

 

Sesuai dengan Peraturan Daerah Kabupaten Mamuju Nomor 19 Tahun 1998 tentang Undang-Undang Gangguan (HO), maka dengan ini saya :

Nama                     : …………………………………………………………………

Pekerjaan               : …………………………………………………………………

NPWPD                   : …………………………………………………………………

Alamat                    : …………………………………………………………………

Kewarganegaraan    : …………………………………………………………………

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Undang-Undang Gangguan (HO) / Perpanjangan Izin *) atas usaha …………………………………………… diatas tanah milik ……………………………………………………… dengan akte / sertifikat Nomor : ……………………. yang terletak di Desa/Kelurahan ………………………… Kecamatan ………………………… Kabupaten …………….., dengan menggunakan mesin-mesin bahan baku dan alat-alat sebagai berikut :

a. Mesin Penggerak : 1. ………………………… merk …………………………

                               2. ………………………… merk …………………………

b. Bahan-bahan      : 1. …………………………

                               2. …………………………

c. Alat-alat             : 1. …………………………

                               2. …………………………

Adapun para penyanding dari pada tempat dimana perusahaan tersebut akan didirikan adalah sebagai berikut :

Sebelah UTARA           : …………………………………..………

Sebelah TIMUR            : …………………………………..………

Sebelah SELATAN        : …………………………………..………

Sebelah BARAT            : …………………………………..………

Demikian permohonan saya semoga Bapak dapat mengabulkannya, dan sebelumnya saya ucapkan terima kasih.

                                                                                   (nama kota), …………………. 201…

       Mengetahui,                                                                       Hormat saya,

Kepala Desa/Lurah …………………                                                    Pemohon

 

_______________________                                             _______________________

 

 


SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN

Surat Pernyataan Tidak Keberatan berisi pengakuan tetangga lokasi usaha anda atas tidak keberatannya terhadap segala aktivitas usaha di lokasi anda. Surat pernyataan ini ditanda tangani oleh keempat tetangga lokasi anda, yaitu sebelah Utara, Sebelah Timur, Sebelah Selatan, Sebelah Barat. yang di saksikan / ditanda tangani oleh Kepala Desa/Kelurahan dan Camat setempat.

Berikut adalah contoh Surat / blanko Surat Pernyataan Tidak Keberatan.

SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN

 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

  1. Nama          : …………………………………………………………………………

        Alamat        : …………………………………………………………………………

        Pekerjaan    : …………………………………………………………………………

        Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah UTARA

  1. Nama         : …………………………………………………………………………

        Alamat       : …………………………………………………………………………

        Pekerjaan   : …………………………………………………………………………

        Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah TIMUR

  1. Nama        : …………………………………………………………………………

        Alamat       : …………………………………………………………………………

        Pekerjaan   : …………………………………………………………………………

        Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah SELATAN

  1. Nama         : …………………………………………………………………………

        Alamat       : …………………………………………………………………………

        Pekerjaan   : …………………………………………………………………………

        Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah BARAT

 

Bahwa kami masing-masing tersebut diatas dengan ini menyatakan memang benar kami tidak merasa keberatan atas didirikannya Perusahaan …………………………………………….…… oleh saudara …………………………………….. Akte/Sertifikat/Nomor : …………………….. yang terletak di Desa/Kelurahan …………………….. Kecamatan …………………….. Kab. Mamuju.

 

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku, serta untuk menguatkan pernyataan ini kami masing-masing membubuhkan tanda tangan.

 

                                                                                   (nama kota), …………………… 201…

Mengetahui :                                                                          Yang membuat pernyataan

Kepala Desa/Lurah ……………………..                                 1 ……………………….. (                     )

 

_________________________                                        2. ……………………….. (                     )

NIP.

Camat ……………………………                                             3. ……………………….. (                     )

 

_________________________                                         4. ……………………….. (                   )

NIP.


Demikian Contoh Surat Permohonan Gangguan HO dan Surat Tidak Keberatan diatas disertai dengan gambarnya, semoga dapat membantu anda sekalian dalam mengurus Surat izin Gangguan HO. terima kasih telah mampir.

Jangan lupa Like dan di Share ya...
error
Baca Juga :  18+ Contoh Kata Pengantar (Makalah, Skripsi, Proposal, Laporan, Dll)

You Might Also Like

No Comments

Leave a Reply

%d bloggers like this: